تقاضای القایی خدمات سلامت مهمترین چالش بخش سلامت
یکشنبه 06 بهمن 1392, 12:17

 

دکتر سعید کریمی*: در طول سه دهه گذشته، هزینه های بخش سلامت در کشورهای مختلف به طور چشمگیری افزایش یافته است برای توضیح این افزایش در هزینه های بخش سلامت، عواملی همچون سطح درآمد، توسعه فناوری و ترکیب سنی جمعیت در سطح اقتصاد کلان مطرح می شوند. جنبه مهم دیگری در این مشکل ناکارآمدی بخش عرضه بالقوه است که به علت رفتار ارایه کنندگان خدمات سلامت می تواند موجب القای تقاضا به بیماران شود . تقاضای القایی یکی از سرفصل های بحث انگیز در اقتصاد سلامت است. در واقع به القا ارائه، مراقبت یا فروش خدمت غیر ضروری به مراجعین سیستم سلامت که با اعمال قدرت از طرف ارائه کنندگان خدمت همراه است، تقاضای القایی گفته می شود.

تقاضای القایی یکی از چالش های نظام سلامت کشور است که در نهایت با تقابل نیاز نامحدود و منابع محدود باعث بالا رفتن سهم مردم در هزینه های درمانی و همچنین رشد شاخص هزینه های تحمل ناپذیر می شود. تقاضای القایی یک پدیده پیچیده و چند وجهی است. در اثر تقاضاي القايي کارآيي در تخصيص منابع ملّي خدشه دار مي شود. حتي اگر هزينه را بيمار پرداخت کند، درآمد ملّي به طريق هزينه اثربخش تخصيص داده نمی شود. این وضعیت می تواند با ایجاد تقاضای بیشتر، تعادل عرضه و تقاضا را در بازار سلامت بهم زند. همچنین باعث تحمیل هزینه های اضافی بر بیمار و اتلاف وقت او می گردد. گاهی نیز درمان ها و تشخیص های غلط موجب بروز عوارض طبی در گیرندگان خدمت می شود. از طرف دیگر ضرر و زیان های اقتصادی آن در سطح ملی بخصوص وقتی که دولت برای خدمات پزشکی و دارو یارانه پرداخت می کند، بسیار چشمگیر است. از دیدگاه سیاستگذاران، تقاضای القایی می تواند دو تاثیر عمده داشته باشد. یکی هزینه های بخش سلامت را افزایش دهد و یا موحب فشار بر بودجه عمومی دولت شود. دوم این که کارایی را کاهش دهد چرا که منابع ملی به مراقبت هایی اختصاص پیدا می کند که مزایای چندانی ندارند.

صاحب نظران عوامل موثر بر ايجاد تقاضاي القايي را مواردی مانند دانش ناکافي ارائه کنندگان خدمت، مهارت ناکافي ارائه کنندگان خدمت، پائين بودن سطح دانش و آگاهي گيرندگان خدمت، موثر نبودن سيستم نظارت بر کيفيت و استاندارد هاي ارائه خدمات، کارآمد نبودن سياست ها و استراتژي هاي پرداخت و جبران خدمات ارائه کنندگان خدمت، نارسايي نظارت و كنترل شرکت هاي بيمه گر در پرداخت سهم بيمه، افزايش تعداد نيروهاي متخصص و ماهر و بهم خوردن تعادل عرضه و تقاضا در بازار سلامت، نارسايي مدل هاي آموزشي در نظام سلامت، کسب درآمد بيشتر توسط ارائه کنندگان خدمت و تباني ارائه کنندگان خدمت در جهت فروش خدمات می دانند.

چالش های به وجود آمده برای بیمار نشان می دهد که نگرانی بیمار بدون علت واقعی نوعی آسیب اجتماعی برای بیمار ایجاد می کند که کیفیت زندگی بیمار را کاهش می دهد. از طرفی سردرگمی بیمار به واسطه خدمات نادرست از پیامدهای اجتماعی این موضوع است. مشکلات خانوادگی هم بخشی از پیامدهای اجتماعی است که ممکن است خانواده بیمار به علت بار هزینه ای و روحی ناشی از القاهای غیر ضروری خدمات دچار آن شوند. مختل شدن روند زندگی عادی فرد هم از دیگر پیامدهای اجتماعی است. فرد با دریافت خدمات کاذب ممکن است در چرخه ای از خدمات درگیر شود که باید برای آن هزینه های پولی و زمانی زیادی پرداخت کنند که در نهایت به جز عوارض درمان برای بیمار چیزی به ارمغان نمی آورد. بخشی دیگر از چالش هایی که برای بیمار اتفاق می افتد، چالش های فرهنگی است. انگشت نما شدن به علت درمان های اشتباه در جامعه مصداقی از همین نوع چالش است.

وقتی تقاضا برای خدمات افزایش پیدا کند، به دنبال آن، هزینه ها نیز زیاد می شود که در نهایت بار مالی هزینه های بر دوش مردم تحمیل می شود و سهم پرداخت از جیب افزایش پیدا می کند. حتی ممکن است این موضوع تا هزینه های کمرشکن نیز ادامه داشته باشد و بیماران را به زیر خط فقر بکشاند. یکی از هزینه های غیر ملموسی که بیمار بایستی پرداخت کند، اتلاف زمان و عمر ارزشمند خود در خدمات غیر ضروری است. در این مسیر خانواده های بیماران مجبور می شوند درآمد خود را به هزینه های غیر ضروری سلامت تخصیص دهند. تقاضای القایی باعث بالا رفتن سهم مردم در هزینه های درمانی و همچنین رشد شاخص هزینه های تحمل ناپذیر می شود. افزایش هزینه ها ممکن است به علت مقدار یا ماهیت استفاده از خدمات باشد.

بخش مهمی از مشکلات ایجاد شده برای بیمار عوارض درمانی است که ممکن است جسم یا روان بیمار را تحت تاثیر خود قرار دهد. حتی ایجاد درد برای بیمار هم مصداقی از عوارض درمانی است. تقاضای القایی گاهی موجب تشخیص دیررس بیماری واقعی هم می شود. عوارض داروهای مصرفی نیز بسیار چشمگیر است که امروزه در مصرف بی رویه کورتون ها و مسکن ها دیده می شود. حتی مقاومت هاي دارويي در اثر مصرف بيش از حد نیز به عنوان یک عارضه مطرح است.

در ادامه دو موضوع محوری عناصر تقاضای القایی و شیوه های تقاضای القایی را مورد توجه قرار خواهیم داد.

عناصر تقاضای القایی از نگاه صاحب نظران عبارت است از:

الف - شروع کننده القای تقاضا

شروع القای تقاضا در خدمات سلامت می تواند از سمت پزشک، بیمار یا شخص ثالث و یا ترکیبی (پزشک، بیمار و موسسه) باشد.

۱ - القای تقاضا از سوی پزشک
نقش اصلی پزشک به عتوان تعیین کننده مسیر درمان که می تواند آگاهانه ( به دلیل کسب درآمد بیشتر یا ... ) و یا ناآگاهانه (به دلیل عدم علم ، تجربه و مهارت ) القای تقاضا کند.

۲ - القای تقاضا از سوی بیمار
بیمار می تواند به دلیل عدم آگاهی، ارزان بودن خدمات، تحت پوشش بیمه تکمیلی بودن ویا مبتلا بودن به بیماری های روان تنی درخواست خدمات مختلف بخش سلامت ( سرپایی، تشخیصی، بیمارستانی خصوصا دارو ) را بنماید، جالب توجه اینکه تیم سلامت در کاهش میزان ابن تقاضا ار طریق افزایش سطح آگاهی نقش تعیین کننده ای دارند.

۳ - القای تقاضا از سوی شخص ثالث
شخص ثالث می تواند سیستم بهداشتي درمانی، موسسات، همراه بیمار و پرسنل بهداشتی درمانی به غیر از پزشک باشد که هر کدام اراین افراد یا موسسات می توانند به دلایلی مشابه با دلایل بیان شده در بندهای دو و سه این القای تقاضا راانجام دهند.

۴ - القای ترکیبی تقاضا (پزشک، بیمار و شخص ثالث)

ب - نقش نیاز و خواسته بیمار در تقاضای القایی
خواسته بیمار که در اغلب مواقع به دلیل عدم آگاهی یا سطح پایین آگاهی به شکل نیاز تجلی پیدا می کند می تواند نقش مهمی در القای تقاضا ایفا نماید به این مطلب بحث اولویت بندی نیازها را می توان اضافه نمود.

۱ - ابهام در تشخیص محدوده نیاز واقعی بیمار
نیاز بیمار مساله بسیار مهمی است چرا که تعیین حدود نیاز برای بررسی صحت وجود تقاضای القایی اهمیت دارد. صاحب نظران معتقدند که در تشخیص نیاز واقعی بیمار ابهام وجود دارد. تعریف شاخص های منطقه ای و کشوری برای تعیین محدوده واقعی نیاز بیمار را می توان به عنوان راه حل مطرح می نمود .همچنین شرایط اقتصادی اجتماعی می تواند مشخص كننده محدوده واقعی نیاز بیمار باشد.

۲ - نقش خواسته بيمار در تقاضاي القايي

خواسته بیمار هم در پدیده تقاضای القایی مطرح می شود چرا که خواسته بیمار می تواند باعث القای تقاضای غیر ضروری به پزشک شود و به نوعی مخاطره اخلاقی ایجاد می کند. صاحب نظران تمایل بیمار به استفاده حداکثری از خدمات تحت پوشش بیمه(مخاطره اخلاقی) را به عنوان یکی از عوامل برمی شمرند عامل دیگری که در این موضوع موثر است میزان ازاطلاعات و آگاهی بیمار است.

ج - ابهام مفهوم "خدمت" به عنوان تقاضای القایی
صاحب نظران ابهام مفهوم "خدمت" در نظام سلامت را به عنوان عنصری در تعریف تقاضای القایی مطرح می کنند. آنان معتقد ند در برخی موارد خدمت به درستی تعریف، توصیف و ارایه نمی شود و در مواردی یک تقاضای غیرضروری به عنوان خدمت تعریف می شود. در اینجا عواملی مانند زمان و نظام سلامت اهمیت دارند.
شیوه های تقاضای القایی

شیوه های تقاضای القایی از نگاه صاحب نظران عبارت است از:
الف - افزايش خدمات - این شیوه معمولا در قالب شیوه های درمان ( سرپایی، تشخیصی، بیمارستانی و دارو ) بیش از حد نیاز واقعی تبلور می یابد.

ب. تكرار خدمات – صاحب نظران تکرار خدمات را در قالب زیر موضوعات؛"ارجاع به مطب های خصوصی برای پیگیری درمان، فرستادن بیمار به دنبال خدمات غیر ضروری ( تشخیصی ، بیمارستانی ودارو ) و ویزیت مکرر پزشک" بیان نمودند.

ج. تغییر در ترکیب خدمات؛ ارایه شیوه های درمان داخل مطب، ارايه تجهيزات خاص به بيمار، تشخیص و درمان بیماری با تکنولوژی پیشرفته به جای روش های ساده، ارایه درمان های ناقص به بیمارو ارایه خدمات تعریف نشده در مطب ها، از جمله زیر موضوعاتی است که در مبحث تغییر در ترکیب خدمات توسط صاحب نظران بیان گردیده است.

تا اینجا به مفهوم، عناصر، شیوه های تقاضای القایی و عوامل موثر بر پدیده تقاضای القایی اشاره شد. در ادامه به چالش ها، راهکار های کنترل و مصادیق تقاضای القایی اشاره می شود.

الف - چالش های تقاضای القایی در خدمات سلامت
۱ - چالش های تقاضای القایی در خدمات سلامت برای بیمار
صاحب نظران چالش های ناشی از تقاضای القایی برای بیمار در قالب "چالش های اجتماعی، چالش های فرهنگی، چالش های اقتصادی و عوارض درمانی" مطرح نمودند. چالش های اجتماعی بیمار به علت تقاضای القایی شامل" ایجاد نگرانی های بی مورد در بیمار، سردرگمی بیمار، مشکلات خانوادگی و مختل شدن روند زندگی عادی فرد" می باشد. نگرانی بیمار بدون علت واقعی را نوعی آسیب اجتماعی برای بیمار ارزیابی می کند که کیفیت زندگی بیمار را کاهش می دهد. از طرفی سردرگمی بیمار به واسطه خدمات نادرست هم از پیامدهای اجتماعی دیگر این موضوع است. بخش مهمی از مشکلات ایجاد شده برای بیمار عوارض درمانی است که ممکن است جسم یا روان را تحت تاثیر خود قرار دهد.

۲ - چالش های تقاضای القایی در خدمات سلامت برای سیستم سلامت
صاحب نظران چالش های ناشی از تقاضای القایی برای سیستم سلامت شامل"کلاهبرداری با روش های درمانی غیر معمول، مخدوش شدن عدالت در سلامت، کاهش بهره وری نظام سلامت، کاهش کیفیت خدمات، گسترش بیش از اندازه تکنولوژی های جدید، پیامدهای اقتصادی برای سیستم سلامت، چالش های دسترسی، تخصیص نادرست منابع، افزایش تقاضای خدمات، مختل شدن جایگاه پزشکی در اذهان عمومی" می باشد.

بخش دیگر از چالش هایی که در سیستم سلامت به علت تقاضای القایی به وقوع می پیوندد، چالش های دسترسی است. تقاضای القایی ممکن است موانعی برای دسترسی مردم به خدمات سلامت فراهم کند که شامل"محرومیت از خدمات، چشم پوشی از خدمات اصلی، عدم ارایه درمان واقعی در مراکز دولتی" می باشد. در واقع افراط و تفریط خدمات در القای تقاضا باعث محرومیت از خدمات می شود. حتی تقاضای القایی منجر به نادیده گرفتن خدمات اصلی می شود چرا که با افزایش هزینه ها، ممکن است سیستم سلامت بعضی از خدمات را از اولویت خود خارج کند

۳ - چالش های تقاضای القایی در خدمات سلامت برای سازمان های بیمه
صاحب نظران معتقدند که تقاضای القایی منجر به چالش های اقتصادی و چالش های ساختاری برای سازمان های بیمه گر می شود. چالش های اقتصادی شامل فشار مضاعف مالی بر بیمه ها، افزایش بدهی بیمه ها و پایین نگه داشتن تعرفه ها در بیمه است. تقاضای القایی منجر به رشد غیرقابل کنترل هزینه ها، تحمیل هزینه های غیرضروری و در نهایت فشار مضاعف مالی بر سازمان های بیمه گر می شود. تضعیف منابع در بخش های مختلف نشانگر فشار مضاعف بر بیمه هاست. حتی کمبود منابع مالی در تخصیص هزینه های بستری در بیمه ها نیز دیده می شود.

یکی دیگر از پیامدهای اقتصادی، افزایش بدهی سازمان های بیمه گر است. چرا که منابع محدود این سازمان ها قادر به پوشش تقاضاهای رو به افزایش خدمات نمی باشد، در نتیجه بدهی بیمه ها به بیمارستان ها و سایر بخش های سلامت افزایش پیدا می کند. حتی ممکن است این بدهی باعث شود سازمان های بیمه گر بخش از قردادهای خود را لغو کنند. از طرفی تقاضای القایی نهایتا منجر به پایین نگه داشتن و غیرواقعی شدن تعرفه ها هم می شود.

ب - راهکارهای کنترل تقاضای القایی
مشارکت کنندگان راهکارهای کنترل تقاضای القایی را به شرح ذیل بیان نمودند:

۱ - راهکارهای ساختاری کنترل تقاضای القایی
صاحب نظران راهکارهای ساختاری را در سطح کلان نظام سلامت برای کنترل تقاضای القایی بیان نمودند که این راهکارها شامل "تقویت اخلاق پزشکی، استاندارد سازی واردات تجهیزات جدید پزشکی، توجه به شان و نیاز بیمار، افزایش اطلاع رسانی درجامعه، بهبود بینش مدیران در حمایت از کنترل تقاضای القایی، برنامه ریزی صحیح سیستم سلامت، اصلاح زیرساخت های سیستم سلامت، نیاز به عزم و اراده جمعی در سیستم سلامت، کم کردن میزان دخالت مراکز قدرت در امر سلامت، تعیین و اعلام روش های درمان واقعی، بررسی سیستم سلامت سایر کشورها، تعریف صحیح نیاز القایی، قوانین و روندهای حمایت کننده، نیاز به سیستم الکترونیک سلامت، بهبود کیفیت، فرهنگ سازی، توجه به بخش پیشگیری، توجه به نیازهای تیم درمانی، سیاستگذاری صحیح در سیستم سلامت، اصلاح نظام آموزشی در حوزه سلامت، حاکمیت بالینی و مبتنی بر شواهد بودن، تهيه و انتشار راهنماهای بالینی در سيستم سلامت، بهبود نظارت و اصلاح نظام ارجاع" می شود.

نتیجه ای که از اظهارات مشارکت کنندگان در این قسمت می توان گرفت این است که تقویت اخلاق پزشکی موضوعی مهم در جلوگیری از بروز تقاضای القایی است و مثل یک کنترل درونی برای ارایه دهندگان عمل می کند.

۲ - راهکارهای اقتصادی کنترل تقاضای القایی
صاحب نظران راهکارهای کنترل تقاضای القایی در بعد اقتصادی را موارد ذیل می دانند:
اصلاح نظام پرداخت، توجه به چگونگی تخصیص هزینه ها، اصلاح تعرفه ها، رایگان نشدن کامل خدمات، اصلاح ارتباط مستقیم مالی پزشک و بیمار و بکارگیری اهرم کنترلی مالیات در سیستم سلامت. اصلاح نظام پرداخت نقش مهمی در کنترل تقاضای القایی دارد چرا که در کنترل رفتار پزشک نسبت به بیمار اهمیت دارد

۳ - راهکارهایی در سطح عمل( مرتبط با ) پزشکان برای کنترل تقاضای القایی
صاحب نظران برای کنترل تقاضای القایی راهکارهایی را در نظر داشتند که مرتبط با عملکرد پزشکان می شود. این راهکارها در قالب"رعایت فرایند تشخیص بیماری از اقدامات ساده تا پیچیده، مدیریت صحیح خواسته بیمار، لزوم پاسخگویی پزشک به سیستم سلامت، رعایت اخلاقیات در بین پزشکان، به روز بودن علم پزشکان، توجه پزشکان به هزینه ها، اختصاص زمان کافی برای معاینه بیمار و بررسی نیاز واقعی بیمار برای ارجاع به متخصص" بیان شدند. در این قسمت نتیجه گیری می شود که رعایت فرایند تشخیص بیماری از اقدامات ساده تا پیچیده برای پزشکان ضروری است. مقدم بودن اقدام اولیه (معاینه فیزیکی، تست های ساده) پزشک بر اقدام تخصصی باعث کنترل تقاضای القایی می شود.

۴ - راهکارهای سازمان های بیمه گر برای کنترل تقاضای القایی
صاحب نظران راهکارهای سازمان های بیمه گر را در قالب موارد زیر بیان نمودند: "محدود کردن پوشش بیمه، اقدامات قانونی سازمان بیمه، گذاشتن سقف تعداد خدمات برای پزشکان، تقویت نقش سازمان بیمه گر به عنوان وکیل بیمار، ایجاد بانک اطلاعاتی مشترک بین بیمه های مختلف، تقویت بنیه علمی سازمان های بیمه گر، مسوول بودن بیمه ها در تخصیص صحیح منابع، نیاز به ایجاد یک بیمه پایه در کشور و بیمه ها مسوول کنترل اثربخشی بالینی". آنچه در این بخش می توان نتیجه گرفت این است که محدود کردن پوشش بیمه و جیره بندی کردن خدمات تحت پوشش به عنوان راهی برای مقابله با هزینه های تقاضای القایی مطرح می شود.

ج - مصادیق تقاضای القایی
با توجه به نظر مشارکت کنندگان تقاضای القایی در خدمات تشخیصی درمانی مختلفی بروز می کند. این خدمات شامل "خدمات پاراکلینیک، خدمات درمانی، خدمات جراحی و خدمات دارویی" هستند.

۱ - خدمات پاراکلینیک
صاحب نظران اعتقاد دارند درخدمات پاراکلینیک امکان بروز تقاضای القایی وجود دارد، این خدمات بیشتر شامل" آزمایش های تشخیصی، رادیولوژی، سونوگرافی، آنژیوگرافی، ام آر آی، سی تی اسکن، نوار قلب، سنجش تراکم استخوان ، اسپیرومتری و آندوسکوپی" می باشند. وجود تقاضای القایی در خدمات مختلف پاراکلینیک با توجه به گفته های مشارکت کنندگان به خوبی روشن است. افزایش سرسام آور هزینه های پاراکلینیک نشان دهنده افزایش تقاضا برای این خدمات است.

۲ - خدمات سرپایی
صاحب نظران اعتقاد دارند درخدمات سرپایی که در آنها امکان بروز تقاضای القایی در آنها وجود دارد، شامل "طب مکمل، تکرار ویزیت کاذب، خدمات لیزیک، تزریقات و درمان های نگهدارنده برای بیماری های نوپدید" هستند. طب های مکمل و درمان های حاشیه ای زمینه ای برای القای تقاضا است. برای مثال حجامت در مطب ها، زالودرمانی، زنبوردرمانی و طب سوزنی از جمله درمان های مکمل است که شدیدا در آنها القای تقاضا رخ می دهد، بدون آنکه نظارت خاصی از سوی ارگان های زیرربط وجود داشته باشد.

۳ - خدمات جراحی
صاحب نظران اعتقاد دارند درخدمات جراحی هم تقاضای القایی رخ می دهد. این خدمات بیشتر شامل "عمل جراحی زیبایی، عمل آب مرواريد، عمل خارج کردن لوزه و عمل سزارین" است. عمل جراحی زیبایی امروزه یکی از بارزترین حوزه های وقوع تقاضای القایی است. چرا که بیشتر استفاده کنندگان بدون توجه به عوارض و پیامدهای سو، آن را دنبال می کنند و از این تمایل زیاد بیماران گاها بعضی از پزشکان استفاده می کنند و اعمال جراحی مختلفی را پیشنهاد می کنند.

۴ – خدمات دارویی
صاحب نظران اعتقاد دارند درخدمات دارویی هم تقاضای القایی وجود داردکه به شکل تعداد بالای اقلام دارویی یا تغییر نوع داروی تجویزی می باشد. داروهایی که در آنها القای تقاضا بیشتر رخ می دهد شامل آنتی بیوتیک ها، کورتون ها، جنتامایسن، مکمل های دارویی، ویتامین ها ودگزامتازون هستند. رویکرد دیگری که در القاهای غیر ضروری دارویی مشاهده می شود، استفاده از داروهای شدید الاثر است که عوارض گسترده ای به سیستم وارد می کند.
 

 

مطالب این مقاله برگرفته ازمنبع ذیل می باشد:
کیوان آرا محمود، کریمی سعید، خراسانی الهه، ادراک صاحب نظران از پدیده «تقاضای القایی در خدمات سلامت» شهر اصفهان پایان نامه کارشناسی ارشد . ۱۳۹۱

 

 

 

 

 

* دانشیار گروه مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

 

افزودن نظر

captcha
ارسال
انصراف



این سایت با منابع شخصی راه اندازی شده است و حق تکثیر مطالب سایت با ذکر منبع بلامانع است.